Johtaminen on kiinni tavoitteista

Jätin kirjoituksessani monitavoiteoptimoinnista lopussa auki kysymyksen siitä, mitä hyvät mittarit oikeastaan ovat.

Ihmisten johtamisessa on oikeastaan kaksi tärkeää asiaa: tavoitteiden asettaminen ja niiden viestiminen ymmärrettävällä ja inspiroivalla tavalla. (Totta kai johtamisessa on muitakin ulottuvuuksia, kuten alaisten suojaaminen politiikalta, projektinhallinta jne. mutta mennään nyt yksinkertaisuuden vuoksi näillä.)

Puhutaan siis hyvistä tavoitteista. Tavoitteet voivat kohdistua monenlaisiin asioihin, joten jäsennellään hieman. Otetaan pohjaksi monille tuttu arvoketjumalli:

• Syötteet (inputs) ruokkivat
• Aktiviteetteja (activities), jotka tuottavat
• Tuotoksia (outputs), jotka saavat aikaan
• Tuloksia (outcomes), jotka saavat aikaan
• Muutosta (impact)

Poliittiselle keskustelulle on tyypillistä intoilla syötteistä (“katsokaa miten paljon säästimme!"), aktiviteeteista (“katsokaa mitä kaikkea teemme!") tai tuotoksista (“sadat ihmiset käyttivät palveluamme!").

On varmasti luterilaisen tyydyttävää hyvesignaloida sillä, miten paljon veronmaksajien rahoja säästetään, mutta samalla säästötoimet käytännössä näkevien sielut alkavat näivettyä. Yli-innokas talouskuri heijastuu kokonaisiin sukupolviin, jotka näkevät yhteiskunnan ympärillään käpertyvän itseensä. Jos juututaan keskustelemaan julkisen sektorin koosta, unohdetaan sen olemassaolon syy: ihmisten perusoikeuksien turvaaminen. En tarkoita, että tehokkuus olisi pahe - jatkuva kehittyminen on kaiken hyvän perusta - mutta tehokkuus on vain tapa toimia.

Työn merkityksellisyyden kannalta autonomian ja onnistumisen tunne on välttämätön. Aktiviteeteista ja tuotoksista puhuminen on helppo tapa olla tyytyväinen ympäristössä, jossa oma liikkumavara on pieni. Ei siis ole ihme, että julkisen sektorin projektien vaikuttavuutta tutkiessa katse kääntyy väistämättä siihen, mitä tehtiin. Tekemistä on kuitenkin monenlaista: koordinointiin, kokouksiin ja geneeriseen arjen tekemiseen on hämmästyttävän helppo kuluttaa aikaa, jonka käyttäminen syvempiin kohtaamisiin olisi varmasti ollut kaikille osallisille mielekkäämpää.

Olisi kuitenkin tärkeää puhua tuloksista. Lääketieteessä on tapahtunut viimeisen 50 vuoden aikana merkittävä ja laaja muutos kohti näyttöperustaista toiminnan arviointia. Lähtökohdaksi on otettu, että potilaille ei tehdä toimenpiteitä joille ei ole laadukkaasti todistettua tieteellistä tukea. Cochranen ja muiden alan pioneerien työ muutti tavan, jolla kokonainen professio ajattelee työtään: enää ei puhuta käsityöläisen oikeudesta käyttää mestariltaan oppimia salaisia taitoja, vaan omat toimintatavat tulee avoimesti perustella kollegoille dokumentoituun todistusaineistoon nojautuen. Tämä on parantanut potilasturvallisuutta ja nopeuttanut lääkärien kasvamista paremmiksi. Keskittyminen tuloksiin on luonut muutosta parempaan.

Sama kehitys ei kuitenkaan näy terveydenhuoltojärjestelmässä kokonaisuutena. Hoivatiede ja lääketiede kehittyvät rinnakkain ja riippumattomasti toisistaan, organisaation johtaminen keskittyy tuotoksiin tai aktiviteetteihin ja jatkuva niiden tehostaminen johtaa terveydenhuollon henkilöstön loppuun palamiseen. Lopulta päädytään tilanteeseen, jossa henkilökunnan jatkuva kiire ja tietojärjestelmien kanssa nyhertäminen alkavat vaikuttaa hoitotuloksiin, ajaen siihen kykenevät yksityiselle sektorille ja herättäen kysyntää yhä laajemmalle työterveydenhuollolle. Tämä puolestaan eriyttää terveydenhoitojärjestelmää sosioekonomisesti ja keskittää sairaimmat julkiselle sektorille, huonontaen kaikkia mahdollisia mittareita.

Seuraavaksi minun pitäisi varmaan tarjota kritiikittömästi tulosperustaista rahoitusta ratkaisuna näihin ongelmiin. Hoitotulosten onnistuneisuutta on kuitenkin vaikea määritellä yksikäsitteisesti. Milloin potilas paranee hoidon vuoksi ja milloin siitä riippumatta? Jos potilas tekee itsehoitoa, onko hänellä sosioekonomisen taustansa tai tukiverkkojensa vuoksi paremmat edellytykset onnistua siinä? Miten edes käsitellään oireperustaisia tilanteita, kuten vaikkapa sisäilmaongelmia tai ME/CFS:ää?

Metodologisesti tulosmittarit ovat vielä vaikeampia. Jotta terveydentilaa voitaisiin seurata riittävän pitkäjänteisesti, pitäisi potilaan käydä jälkitarkastuksissa. Mitä köyhempi ja kuormittuneempi, sitä epätodennäköisemmin käy jälkitarkastuksissa, jolloin aineisto vinoutuu. Samaten ketä tahansa johtajaa ärsyttää, jos tuloksellisuuslukuja saa puolen vuoden tai jopa parin vuoden viiveellä (mielenterveys, syöpä, vaativa kuntoutus…) toimenpiteistä. Alapa siinä sitten optimoida vuotuisia budjetin puolustamisia tai yksikön toimintaa.

Ja tämä on vain terveydenhuollon näkökulma - sosiaalityön puolella tilanne on vielä vaikeampi. Terveydenhuollossa kaiken perustana on diagnoosi tai todettu oirekuva. Sosiaalihuollossa kaikki mahdollinen vaikuttaa kaikkeen ja ongelmat kasautuvat. Interventiot on vaikea määritellä: joskus pelkkä keskustelu sosiaalityöntekijän kanssa auttaa; toisinaan viideskään katko ei auta päihdeongelmaan. Interventiot ovat usein päällekkäisiä ja niiden lisäksi asiakkaan elämässä tapahtuu kaikenlaista, joka ei välttämättä koskaan päädy kirjoihin - ja vaikka päätyisi, se voidaan kuvata usein vain kvalitatiivisesti. Numerot harvoin pystyvät kuvaamaan elämän koko kirjoa, mutta laadukkailla tilastotieteen menetelmillä voidaan kohinaisestakin datasta löytää kaikenlaista mielenkiintoista.

Vaikutusarviointi on poliitikolle vaikea asia. Se valmistuu aina vähintään vaalikauden verran päätösten jälkeen, on usein ristiriitainen tai monitulkintainen ja vaikea siirtää uskottavasti politiikkaan näyttämättä tuuliviiriltä. On helppo syyttää poliitikkoa takinkäännöstä, jos yhden raportin perusteella menee vaihtamaan mielipidettään aiemmin vahvasti ajetusta tavoitteesta. Olisi varmasti helpompaa tehdä kokeiluja kuin isoja muutoksia, mutta kokeilut on vielä helpompi haudata suohon syyttämällä niitä jälkikäteen epärealistisiksi tai varmistamalla niiden epäonnistuminen jo suunnitteluvaiheessa. Ja ei politiikka kuitenkaan ole koskaan teknokratiaa, vaan aina arvojen taistelua.

Vaikeudet eivät tarkoita, etteikö pitäisi yrittää. Meidän tulisi alkaa rakentaa systemaattista tietojen keräämistä, fuusiota ja analyysia, jolla voimme tuottaa ajankohtaisen tilannekuvan siitä, mitkä sote-toiminnot tuottavat hyvinvointia ja mitkä eivät. Tätä tilannekuvaa tulee käyttää toiminnan ohjaamiseen, aluksi täydentävänä mittarina ja myöhemmin panos-, aktiviteetti- ja tuotosmittaristojen rinnalla - kenties joku päivä jopa edellä. Sen tulee vaikuttaa rahoituspäätöksiin, henkilöstön kehittämiseen, organisaation ja prosessien hiomiseen ja lopulta näkyä parempana terveytenä väestötasolla.

Ihmiselämän koko kirjon kvantitatiivinen analysointi ei tule onnistumaan koskaan, eikä se voikaan. Sen rinnalla tulee pitää kvalitatiivista arviointia ja prosessimittareilla tulee olemaan myös paikkansa. Ensin pitää kuitenkin valita päättäjiä, jotka uskaltavat vaatia sote-alan ammattilaisilta seuraavaa askelta kohti näyttöpohjaisempaa hoivaa.

Sen jälkeen pitää ymmärtää, että paremmat numerot eivät voi korvata laadukasta politiikan tekemistä: arvopohjaisia, parhaaseen tietoon perustuvia päätöksiä, joille on keskusteluilla ja kompromisseilla varmistettu laaja tuki ja jotka on viestitty innostavasti yleiselle. Pelkkä numeroiden logos ei pelasta puuttuvalta ethokselta ja pathokselta.